Dans quelle mesure ressentez- vous la crise de l’hôpital dans votre service ? 

Notre problème principal, c’est le manque de lits de réanimation. Nous n’en avons pas suffisamment pour pouvoir prendre en charge les patients qui se présentent aux urgences ou qui nous viennent d’autres services, et nous devons donc les transférer vers d’autres services de réanimation. Nous refusons aussi certains patients proposés par le service préhospitalier (Samu et pompiers). Cela a toujours existé, mais c’est devenu systématique, et la tendance est à l’aggravation : nous commençons nos gardes sans aucun lit disponible, le taux de refus augmente et les délais pour trouver des points de chute s’allongent. Entre-temps, il y a un danger pour le patient à cause d’une mauvaise prise en charge, et pour nous un risque d’erreur médicale car nous ne disposons pas de bonnes conditions de travail. 

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Pouvez-vous chiffrer ces manques ? 

Sachant que le service dispose de dix-huit lits, nous refusons une quinzaine de patients par jour. Ce n’est pas possible d’avoir zéro refus, mais de là à dire systématiquement non… Nos délais d’admission sont donc allongés, tout comme les délais de séjour en réanimation : lorsque des patients s’améliorent au point de pouvoir aller dans des lits d’aval, nous ne trouvons pas ces lits et sommes forcés de les garder en réanimation. En clair, tout le système est bloqué parce que l’on travaille à flux tendu, sans réserve de lits. Il n’y a pas de marge de manœuvre. Parfois, nous sommes même obligés de renvoyer des patients chez eux directement depuis la réanimation. Nous ne pouvons donc pas suivre la maladie, ce qui est problématique lorsqu’il s’agit d’une maladie chronique avec risque de récidive. Normalement, ces patients devraient passer quelques jours dans d’autres services (en pneumologie pour un asthmatique par exemple). Ils rentrent chez eux guéris mais leur prise en charge n’a pas été bien faite. 

Souffrez-vous du manque de personnel ? 

Le manque de personnel est un problème, quoique moins criant pour nous. En réanimation, je n’ai jamais dû fermer de lit par manque de personnel, parce que l’hôpital le met en priorité dans les services aigus pour éviter les morts. Par contre, ce manque est beaucoup plus marqué dans les services de médecine, de gériatrie, d’aval, etc., ce qui explique le blocage de la chaîne. Les infirmiers y sont moins nombreux et ont plus de travail, d’où leur demande d’avoir des quotas de lit. En réanimation, ces quotas sont déjà en place, et on est obligé administrativement de fermer des lits s’il manque un infirmier. Dans les autres services, s’il manque du personnel, les malades seront répartis avec les autres infirmiers. Dernier élément de cette crise, le matériel se dégrade : souvent, les appels d’offres se terminent par le matériel le moins performant parce que moins cher. 

« La médecine ambulatoire préconisée par les technos est infaisable » 

Bruno Mégarbane 

Derrière ce manque de moyens, on soupçonne un problème de gouvernance. 

Beaucoup trop de lits sont fermés, au nom de cette idée très technocrate d’une médecine ambulatoire. Ceux qui prennent ces décisions sont des gens coupés des réalités, des énarques avec certains moyens qui s’imaginent que le reste de la population vit comme eux. Quelqu’un de 50 ans qui gagne 10 000 € par mois peut tout à fait rentrer à son domicile rapidement parce qu’il a un médecin traitant, un infirmier pour les soins, un kiné à côté de chez lui. Ce n’est évidemment pas le cas de la population que nous soignons à l’hôpital public. Nos patients sont de plus en plus âgés et seuls, ne peuvent pas bouger ou sortir de chez eux, ont des polypathologies compliquées, n’ont pas de médecin traitant. Parfois, ce sont des pauvres, des SDF, des migrants qui n’ont pas les moyens d’avoir des infirmiers. Tous ces problèmes font que la médecine ambulatoire préconisée est infaisable ! L’erreur grossière de l’administration, c’est bien d’imaginer que l’on peut réduire les lits, ce qu’ils continuent de faire. Ces gens sont conseillés par des cabinets qui ne connaissent rien au sujet. 

La tarification à l’acte est l’incarnation de ce tournant techno de l’hôpital. Comment le jugez-vous ? 

Le système de financement de l’hôpital est difficile à trouver. D’abord, il y avait un budget global assigné à chaque hôpital. Ensuite, on a utilisé le taux d’occupation, ce qui poussait à des abus : certains remplissaient des lits avec des patients qui n’en avaient pas besoin. Enfin, nous sommes passés à la tarification à l’activité : le budget provient des actes techniques qui sont réalisés selon une nomenclature assez complexe qui leur assigne un coût prédéterminé. Ce système peut paraître intéressant en théorie, avec un financement assez objectif. Mais il existe deux dérives. Premièrement, cela favorise les actes techniques au détriment de la relation humaine puisqu’un hôpital a intérêt à multiplier les actes avec le moins de lits possibles pour gagner de l’argent. Deuxièmement, dans ce système, une même intervention rapporte la même somme d’argent. Or, l’appendicite traitée dans une petite clinique n’est pas du tout semblable à celle traitée dans un hôpital public, car ce n’est pas le même patient. En clinique, le patient se fait soigner et repart. En hôpital public, le sans-abri désœuvré qui vient pour une appendicite va rester une semaine, car on va lui découvrir d’autres problèmes de santé nécessitant des soins. La T2A est donc un système rentable pour un établissement qui sélectionne les patients, mais pas pour un établissement qui accepte tout le monde. Pour l’hôpital public, le financement n’est pas suffisant. Cela creuse les déficits, l’hôpital supprime alors du personnel pour réduire les coûts et satisfaire l’ARS, et nous voilà embarqués dans un cercle vicieux. 

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Vous accueillez donc favorablement la fin de la tarification à l’acte annoncée par Emmanuel Macron ? 

C’est une bonne annonce, il faut faire évoluer notre mode de financement en combinant la tarification à l’activité avec des financements à la qualité. On a l’impression que le président a pris conscience des risques d’effondrement du système. Malheureusement, les mesures proposées semblent infaisables. Il faut tout changer et ça ne peut pas se faire avec un coup de baguette magique, d’ici juin comme il l’a annoncé. Nous sommes donc sceptiques. Surtout, il n’a pas remis en cause les structures : les personnes qui vont mettre en place ces changements sont les mêmes qui nous ont conduits à cette situation désastreuse. C’est totalement incohérent. Ce sont des gens dont l’esprit, la culture et la façon de faire est comptable. Une vraie refondation ne peut passer par eux. 

Il faut donc un véritable changement philosophique ? 

Tout à fait. Les ARS donnent des commandements uniquement comptables aux directeurs. Le personnel médical et soignant n’a aucun droit à la parole, seulement la responsabilité médicale. On nous annonce un budget tranché par on ne sait qui, un nombre de lits calculé on ne sait comment, point barre. Ils disent qu’ils vont changer la gouvernance pour former un binôme médecin/administratif. C’est ce que nous voulons, mais ce binôme existe déjà. Simplement dans ce binôme, il y en a un qui a la tirelire, donc le pouvoir, et pas l’autre. Le président n’a jamais annoncé que cette tirelire allait être partagée. Celui qui n’a pas la tirelire est censé représenter les autres médecins mais souvent, il appuie son partenaire administratif pour en tirer un avantage personnel. In fine, il est utilisé pour faire avaler la politique du gouvernement.

Un autre phénomène n’est pas remis en cause : la fermeture des lits qui se poursuit malgré le Covid. À l’hôpital Lariboisière, on crée un hôpital à  la place de l’ancien : 30 % des lits vont être supprimés. Je ne vois pas comment cela pourra fonctionner. Au fond, il n’y a que deux solutions. Ou bien il va y avoir des morts comme au Royaume-Uni. Ou bien – et je pense que c’est ce qui adviendra – on construit une clinique privée en face de Lariboisière, et on débouche sur la médecine à double-vitesse : un hôpital public gratuit mais avec un nombre de lits limité qui ne prend que les gens en situation difficile, et un hôpital privé rentable pour lequel il va falloir payer. Ce ne sera plus un système de solidarité mais un chacun pour soi à l’anglo-saxonne. Tant mieux pour celui en bonne santé, tant pis pour celui qui a des maladies. On essaye de nous faire croire que le système de santé français est unique dans le monde, mais ce n’est plus malheureusement qu’une image utopique.